Факоматоз. Детская офтальмология

Факоматоз, относящийся к нейроэктодермальным расстройствам, представляет собой группу синдромов, при которых кожа, глаз и центральная нервная система вовлечены в процесс тканевой гиперплазии доброкачественного течения. В эту группу заболеваний входят нейрофиброматоз, туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау (Hippel-Lindau) и синдром Стерджа-Вебера (Sturge-Weber).

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз делят на две аутосомно доминантных формы, характеризующихся различным клиническим течением: (1) нейрофиброматоз I типа (НФ1) — синдром Реклингхаузена (Recklinghausen) и (2) НФ2 — двусторонний акустический нейрофиброматоз. Описаны дополнительные формы нейрофиброматоза, включающие сегментарный нейрофиброматоз, кожный смешанный НФЗ, вариант НФ4 и НФ7 с поздним началом. Не выяснено, являются ли все представленные формы отдельными самостоятельными заболеваниями.

НФ1

Диагностические критерии
Для установления диагноза НФ1 критериями были определены нижеследующие признаки. Необходимо наличие, по меньшей мере, двух из них, чтобы установить диагноз.
Пять и более пигментных пятен цвета кофе с молоком» более 5 мм в диаметре, у ребенка препубертатного возраста и шесть или более пигментных пятен цвета кофе с молоком диаметром более 15 мм у больного в постпубертатном возрасте.
Две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма.
Подмышечные или паховые пятнышки.
Глиома зрительного нерва.
Два или более узелка Лиша (Lisch).
Характерные дефекты костей (псевдоартрозы болыпеберцовой кости или дисплазия крыла сфеноидальной кости).

Ближайшие родственники, страдающие НФ1.

Распространенность
Установлено, что распространенность нейрофиброматоза соответствует 1:3000-1:5000, таким образом, это заболевание является одним из наиболее часто встречающихся аутосомно-доминантных расстройств. Пенетрантность практически полная, в результате высокого уровня спонтанных мутаций у 50% больных нейрофиброматозом определяют новые мутации. Пораженный ген локализован на проксимальном длинном плече 17 хромосомы (17qll.2).

Общие проявления
Пигментные пятна на теле цвета кофе с молоком. Однако эти изменения не являются патогномоничным признаком нейрофиброматоза и могут встречаться у здоровых людей.
Мелкие пятнышки локализуются преимущественно в складках кожи — в подмышечных впадинах, в паховой области и под грудью у женщин.

Периферические нейрофибромы
Практически у всех больных с НФ1 к 16-летнему возрасту развиваются периферические нейрофибромы кожных покровов и, в более редких случаях, — нейрофибромы подкожной клетчатки, пальпируемые по ходу периферических нервов.

Плексиформные нейрофибромы
Своеобразные новообразования мягкой консистенции. Патогномоничный симптом для НФ1. Характерными признаками являются гипертрофия окружающих тканей, локальное разрастание ткани и гипертрихоз в пораженной зоне. При локализации процесса в орбите возможно значительное снижение зрения, обусловленное прямой компрессией зрительного нерва или амблиопией, развивающейся за счет птоза и/или косоглазия, спровоцированного опухолью.

Снижение способности к обучению
Хотя умственная отсталость при НФ1 встречается редко, может наблюдаться легкое снижение зрительного восприятия.

Офтальмологические проявления
Осмотр офтальмологом больного с подозрением на нейрофиброматоз важен не только для подтверждения диагноза, но и для выявления осложнении со стороны органа зрения и по возможности раннего назначения лечения.

Патологические изменения органа зрения могут локализоваться в орбите и включать:
глиому зрительного нерва;
оболочечную менингиому зрительного нерва;
нейрофиброму орбиты;
дефекты костей орбиты.

Экзофтальм может быть связан с изменением положения глазного яблока, впоследствии присоединяются косоглазие и амблиопия. Опухоли орбиты часто вызывают изменения зрительного нерва, проявляющиеся застойным соском, атрофией и, несколько реже, гипоплазией зрительного нерва.

Дополнительные изменения включают:
оптоцилиарные шунты (особенно при метингиоме зрительного нерва);
складчатость сосудистой оболочки;
амавроз, определенный направлением взора. Неврологические исследования показаны для дифференциации различных причин экзофтальма при НФ1.

Веки
Наиболее часто веки поражаются плексиформной нейрофибромой с характерной 5-образной деформацией края верхнего века. Косоглазие и/или птоз, возникающие в результате этих изменений, могут привести к появлению амблиопии.
Врожденный птоз встречается даже при отсутствии опухоли орбиты.

Радужка
Узелки Лиша (меланоцитарные гамартомы радужки) патогномоничны для НФ1. При НФ2 они встречаются редко. С возрастом распространенность их при НФ1 увеличивается. В раннем детском возрасте узелки Лиша наблюдаются не часто, но к 20 годам обнаруживаются практически у 100% больных.

Зрительный нерв
Вовлечение в патологический процесс зрительного нерва проявляется глиомами зрительного нерва (астрогиномами). 70% всех глиом зрительного нерва встречаются у больных с НФ1. Истинную частот}’ их распространенности при НФ1 определить трудно в связи с отсутствием симптоматики и поэтому субклиническим течением. Приблизительно V 15% больных с НФ1 и нормальной остротой зрения радиографически выявляются глиомы зрительного нерва. Эти новообразования подразделяют на две категории.

Передние (глиомы орбиты)
Эти глиомы представлены экзофтальмом, потерей зрения и, изредка, изменением положения глазного яблока Вовлечение в процесс зрительного нерва выражается в его атрофии, дисплазии, прямом поражении опухолью и застойным соском. Иногда на стороне опухоли формируются оптоцилиарные сосудистые шунты. В результате изменений часто возникает косоглазие.

Задние (миомы хиазмы)
Симптомами этих глиом являются гидроцефалия, эндокринная патология и снижение зрения в сочетании с нистагмом. Нистагм может быть вертикальным, ротаторным или асимметричным (изредка имитирует спазмы нутане). Часто возникает диссоциированный вертикальный нистагм.

Конъюнктива
Нейрофибромы конъюнктивы наблюдаются редко и располагаются, как правило, в лимбальной зоне.

Роговица
При НФ1 встречается утолщение нервов роговицы, однако этот симптом не является патогномоничным. Значительно чаще это расстройство возникает при синдроме множественной эндокринной неоплазии.

Увеалъный тракт
Пигментные гамартомы сосудистой оболочки встречаются у 35% больных. Диффузные нейрофибромы вызывают утолщение всего увеального тракта, приводя к глаукоме.

Сетчатка
При НФ1 сетчатка редко вовлекается в патологическим процесс. Имеются единичные сообщения о случаях возникновения астроцитарных гамартом сетчатки и ее пигментного эпителия.

Исследования
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга и орбиты позволяют обнаружить патологию костей, менингиомы н глиомы зрительного нерва.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) оказывают помощь в оценке состояния хиазмы, а также при контроле за динамикой хназмальных глиом.

Тактика ведения
Тактика ведения больных с НФ1 до настоящего времени остается дискутабельнон. Лечение, как правило, комплексное. Неотъемлемым компонентом в общем комплексе назначений является генетическая консультация всех членов семьи больного.