Инфекционные заболевания

Заболевание женщины во время беременности инфекционной краснухой, особенно на ранних сроках беременности, резко увеличивает частоту возникновения симптомокомплекса, известного под названием синдром врожденной краснухи.

Синдром врожденной краснухи
Патология органа зрения:
а. катаракты;
б. пигментная дистрофия сетчатки;
в. глаукома;
г. микрофтальм;
д. патология роговицы;
е. транзиторные отеки роговицы.

Общая патология:
а. врожденные пороки сердца;
б. потеря слуха;
в. тромбоцитопения;
г. гепатоспленомегалия;
д. диабет;
е. кальцификация мозга;
ж. микроцефалия;
з. умственная отсталость.

Чем раньше в период беременности возникла инфекция, тем тяжелее системные повреждения и патология органа зрения.

Катаракты

Возникновение двусторонних катаракт наблюдается в 75% случаев. Катаракты, как правило, имеют диффузный характер или проявляются грубыми помутнениями ядра и кортикальных слоев. Тактика ведения больных в основном не отличается от таковой при других врожденных катарактах: особое внимание обращают на внутриглазное давление в связи с возможностью развития глаукомы. При хирургическом лечении катаракты в раннем послеоперационном периоде увеличен риск возникновения эндофтальмита, во избежание которого предпочтительна техника полной ленсэктомии и применение стероидных препаратов как местного (инсталляции, субконъюнктивальные инъекции), так и общего назначения.

Пигментная ретинопатия

Часто возникает при синдроме врожденной краснухи, имеет двусторонний характер. Проявляется легким снижением зрения. Электроретинограмма, как правило, не выявляет патологических изменений. Позже может развиться дисковидная дегенерация.

Кератиты

Тяжелые формы кератитов, обусловливающие рубцевание роговицы, встречаются исключительно редко. Как правило, кератиты имеют достаточно легкое течение и вызывают транзиторные помутнения роговицы, часто ошибочно принимаемые за последствия глаукоматозного процесса. Помутнения рассасываются самопроизвольно в сроки от нескольких дней до нескольких недель.

Глаукома

Возникает при синдроме врожденной краснухи с частотой около 10%. В начальной стадии эффект может дать назначение ацетазоламида (диакарба) и гипотензивных инстилляций, но основным методом лечения, в конечном счете, является хирургическое вмешательство. Бета-блокаторы этим детям назначают с осторожностью, в связи с возможностью наличия легочной и сердечной патологии.

Гипоплазия радужки

Сама по себе мало влияет на зрительные функции, но может свидетельствовать о тяжелой внутриглазной патологии.
Синдром врожденной краснухи в настоящее время встречается редко в связи с обязательной и широко распространенной вакцинацией.

Диагноз

Диагноз, как правило, основывается на данных анамнеза, указывающих на появление сыпи и повышение температуры в период беременности у матери или на обнаружении у ребенка симптомов, сопоставимых с синдромом врожденной краснухи. Вирус может быть выделен из мочи, слюны или аспирированных хрусталиковых масс (до 4-летнего возраста). У детей с синдромом врожденной краснухи сохраняется специфичный иммуноглобулин М (lgМ).

Тактика ведения

Катаракты обычно оперируют в раннем возрасте, под прикрытием стероидных препаратов. При наличии глаукоматозного процесса важно исключить кератопатию, свойственную краснухе, как причину помутнений роговицы. Обязательным является регулярное измерение внутриглазного давления. Тактика ведения детей с синдромом врожденной краснухи подразумевает комплексный подход с привлечением врачей других специальностей.

Токсоплазмоз

Частота токсоплазмоза широко варьирует в различных географических регионах. В некоторых странах токсоплазмоз чрезвычайно распространен, а в других встречается редко. После рождения ребенка токсоплазмоз вызывает лихорадочное состояние и лимфаденопатию, не имеющую существенной клинической значимости.

Однако при заболевании беременной женщины токсоплазмоз часто наносит существенный ущерб развивающемуся плоду. Возникновение инфекции, особенно тяжело протекающей, в первой трети беременности может привести к гибели эмбриона. Чем позже развивается инфекционный процесс и чем легче он протекает у матери, тем менее значимые последствия он оставляет. Относительно небольшое количество инфицированных матерей имеют пораженных заболеванием детей.

Синдром врожденного токсоплазмоза включает:
а. внутричерепную кальцификацию:
б. гидроцефалию;
в. микроцефалию;
г. судороги;
д. гепатит:
е. лихорадку;
ж. анемию;
з. потерю слуха;
и. умственную отсталость.

Проявления синдрома врожденного токсоплазмоза со стороны органа зрения включают:
а. хориоретинит;
б. увеит;
в. корковую слепоту;
г. катаракту (вторичную по отношению к увеиту).

Хориоретинит

Хориоретинит наиболее распространенное проявление синдрома врожденного токсоплазмоза, проявляющееся возникновением ограниченных очагов хорпоретинальной атрофии и гиперпигмептацией. Процесс, как правило, двусторонний, с преимущественной локализацией у заднего полюса глаза Обострения увеита возможны в любые сроки в течение всей последующей жизни.

Другая патология органа зрения

При тяжелом клиническом проявлении синдрома врожденного токсоплазмоза могут встречаться микрофтальм, катаракты и панувеит. Катаракты обычно являются неспецифическим последствием внутриглазного воспалительного процесса и почти всегда сочетаются с тяжелой патологией сетчатки. Атрофия зрительного нерва может быть обусловлена гидроцефалией или другими поражениями мозга.

Диагноз

Диагноз, как правило, устанавливают посредством серологического исследования. Результаты Дай-теста (Dye) зависят от степени подавления живых Toxoplasma gondii антителами сыворотки больного. При остром процессе титры Дай-теста повышаются. Так как сыворотка младенца может содержать пассивно полученные антитела, возникает высокий титр антител или положительные результаты при определении специфичного иммуноглобулина IgM в ходе анализа с энзим-сцеплением иммуносорбентом.
Тактика ведения

Положительные результаты серологического исследования у новорожденных, страдающих токсоплазмозом, при наличии специфичного иммуноглобулина IgM являются показанием к назначению инриметамина в суточной дозе 1 мг/кг веса и сульфадиазина в суточной дозе 100 мг/кг веса в сочетании с фол не поп кислотой, в течение 2-3 недель. Первично инфицированным беременным женщинам назначают епирамиции, однако прием пириметамина и сульфадиазина не рекомендован.

Целесообразность скрининга на токсоплазмоз до сих пор остается дискутабельной. Скрининг по поводу этой патологии более актуален в странах, эндемичных по этому заболеванию.

Больным с катарактами для определения функционального прогноза хирургического вмешательства проводят ультразвуковое обследование, исследование зрительных вызванных потенциалов и электроретинографию. При обострениях хориоретинита назначают общее применение стероидных препаратов и пириметамин или спирамицин. Детям с синдромом врожденного токсоплазмоза лечение разрабатывают совместно с детским инфекционистом.