Анамнез, осмотр и обследование ребенка

История заболевания

Хотя обычно, обследуя новорожденного или ребенка младшего возраста, врач редко интересуется деталями анамнеза, важно не забыть выяснить все нюансы развития заболевания.

Необходимо уточнить:
Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в развитии зрения у ребенка?
Родился ли ребенок в положенный срок? Нормально ли протекал перинатальный период?
Страдает ли ребенок каким-либо общим заболеванием?
Принимает ли какие-либо лекарственные препараты?
Беспокоило ли родителей состояние глаз ребенка? Например, слезотечение, длительное покраснение глаз, разный диаметр зрачков и т.д.
Отличается ли развитие зрительных функций у этого ребенка от развития зрения у его братьев и сестер?

Семейный анамнез

Многие заболевания, отражающиеся на развитии маленького ребенка, имеют наследственный характер. Поэтому так важно в деталях выяснить семейный анамнез.

Внимание при опросе останавливают на следующих пунктах.
Возникали ли схожие проблемы у кого-либо из членов семьи?
Встречались ли в семье заболевания глаз, даже существенно отличающиеся от расстройства, наблюдаемого у вашего больного?
Не родственный ли брак у родителей?
Наблюдались ли в семье ребенка наследственные заболевания, даже при отсутствии прямой связи этих расстройств с патологией органа зрения?

Анамнез заболевания

Основное внимание при выяснении истории развития ребенка обращают на процесс становления его зрительных функций.

Определенную помощь могут оказать следующие вопросы.
Насколько хорошо ребенок видит?
Отличается ли зрительная активность этого ребенка от таковой у его братьев и сестер?
Несуществует ли каких-либо особенностей со стороны зрения больного? Например, страдает ли ребенок светобоязнью?
Не отстает ли развитие зрительных функций от общего развития ребенка? Не существует ли задержки общего развития?

Если родители обеспокоены нарушением развития зрения ребенка, важно установить динамику процесса, уточняя характер имеющихся жалоб.

Непостоянство предъявляемых жалоб наблюдается при:
нарушении зрительных функций центрального генеза;
влиянии на патологический процесс окружающей обстановки — например, больной с колбочковой дистрофией страдает светобоязнью и избегает ярко освещенных помещений.

Практически во всех случаях наблюдение является наиболее важной частью обследования. Врач обычно уже при сборе анамнеза способен отметить, фиксирует ли ребенок взгляд на предметах и наблюдает ли за ними. Зрительная фиксация должна быть устойчивой, а прослеживающие движения глазного яблока плавными и соответствовать направлению движения предмета заинтересовавшего ребенка.

Замечено, что способность преследовать зрительную цель (что обычно исследуют в клинической практике) зависит от правильности саккадических (но не поисковых) движении и у многих детей с неврологическими расстройствами эта способность значительно ослаблена. Поэтому нарушения фиксации и прослеживающих движений глазного яблока не всегда адекватны степени снижения зрения. Интересно, что дети с пониженным зрением на одном или обоих глазах способны сохранять практически нормальную фиксацию и прослеживающие движения глазного яблока.

Исследование фиксации

Оценка фиксации может быть упрощена за счет использования специальной системы, разработанной Зипфом (1976). Методика позволяет определить, способен ли каждый глаз к центральной и устойчивой фиксации. Необходимо отметить, что оценку топографии и устойчивости фиксации производят в условиях монокулярного зрения. Например, ребенку закрывают левый глаз, а на правом глазу выявляют центральную, устойчивую (по отсутствию нистагмоидных движении) в течение нескольких секунд фиксацию. Затем врач позволяет ребенку смотреть на объект двумя глазами. Если исследуемый глаз сохраняет фиксацию объекта, врач делает вывод о нормальной остроте зрения этого глаза.

Напротив, если исследуемый глаз в условиях бинокулярного зрения немедленно отклоняется в сторону и ребенок фиксирует объект ранее закрытым глазом — ост-рота зрения на исследуемом глазу снижена. Несмотря на то, что данное исследование помогает выявить снижение зрения, оно не в состояние дать количественную оценку остроты зрения. Центральная, по неустойчивая фиксация может иметь место при остроте зрения, находящейся в диапазоне от 6/9 (0,6) до 6/36 (0,16). Более того, эту методику используют лишь при наличии косоглазия, так как оценка устойчивости фиксации бессмысленна при правильном положении глаз.

Исследование с призмами

При отсутствии косоглазия проводят обследование с вертикальными призмами. Призму оптической силой 10 призм, дптр. ставят перед одним из глаз, поочередно направляя основание призмы вверх или вниз, что обычно вызывает появление вертикального отклонения в 10 призм, дптр. При этом парный глаз начинает фиксировать объект. Если фиксацию сохраняет глаз, перед которым стоит призма, можно сделать вывод о снижении зрения парного глаза.

Объективное количественное определение остроты зрения

Эти методики используют для объективного определения остроты зрения ребенка, не умеющего читать. К ним относят исследование оптокинетического нистагма, зрительных вызванных потенциалов и метод форсированного избирательного зрения.

Оптокинетический нистагм

Хотя техника исследования оптокинетического нистагма была разработана раньше других методов, в настоящее время этот способ применяется редко.

Форсированное избирательное зрение

Методика основывается на факте, что ребенок предпочитает смотреть па структурированные стимулы, а не на однородные объекты. Например, если перед правым глазом ребенка поместить стимул в виде вертикально расположенных полос, а перед левым глазом — гомогенный, равномерно освещенный контрольный стимул, то при возможности различить вертикальные линии на тест-объекте ребенок предпочтет смотреть вправо. Исследование проводят как в условиях монокулярного, так и в условиях бинокулярного зрения. Чаще всего для проведения обследования используют набор карточек известных под названием Карты Кплера.

Оценка зрительных функций с помощью этого теста требует движения не только глаза, но и головы и шеи. Поэтому невозможность выполнения этого теста может свидетельствовать о нарушениях глазодвигательной функции, а не о расстройствах первичной сенсорной системы. Более того, результаты исследования при определенных патологических состояниях и. что наиболее важно, при всех формах амблиопии, демонстрируют завышенную остроту зрения.

Зрительные вызванные потенциалы

Преимущество исследования зрительных вызванных потенциалов состоит в том, что для опенки зрительной функции при этом методе отсутствует необходимость в движениях глазных яблок. Однако для исключения возможности погрешностей в ходе обследования необходимо добиться внимания со стороны ребенка. Во избежание завышения остроты фения амблпопичных глаз, предпочтительно использовать структурированные зрительные стимулы, а не обычные вспышки. Истинный источник генерации зрительных вызванных потенциалов до сих нор не известен.

Исследование с помощью оптотипов

Существуют самые разнообразные оптотипы, включая оптотипы Снеллена (Snellen) для оценки зрительной функции даже у детей младшего возраста. Таблица Снеллена является золотым стандартом для проверки остроты зрения, но вполне пригодны и другие тесты, включая кольца Ландольга (Landolt), цифровые, детские оптотипы (картинки) и так называемая Е Гейм (Е Game). По возможности проверяют остроту зрения для дали и для близи. Напомним, что обследование амблиопичного больного желательно проводить полным контуром или буквами, во избежание завышения остроты зрения.