Экзодевиации у детей — расходящееся косоглазие

Объективные симптомы

Основные. Один глаз постоянно или периодически повернут кнаружи. При тесте с закрыванием глаз косящий глаз смещается из обращенного кнаружи положения к средней линии, чтобы фиксировать объект, когда глаз, фиксировавший объект до этого, прикрыт.
Другие. Амблиопия, девиация по типу «А» (избыточное действие верхней косой мышцы. вызывающее увеличение отклонения косящего глаза при взгляде вниз по сравнению со взглядом вверх), по типу «V» (избыточное действие нижней косой мышцы, вызывающее увеличение отклонения косящего глаза при взгляде вверх, по сравнению со взглядом вниз), вертикальное отклонение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Псевлоэкзотропия. Пациент выглядит так, как если бы у него была экзодевиация, но при ковер-тесте нет установочных движений, несмотря на хорошую остроту зрения каждого глаза. Большое межзрачковое расстояние, большой от природы угол у (угол между зрачком и зрительной осью) или тракционное смещение макулы в височную сторону (например, вследствие ретинопатии недоношенных, токсокароза или других поражений сетчатки) могут быть причиной этого состояния.
ТИПЫ
1. Интермиттирующая экзотропия. Наиболее частый тип экзодсвиации у детей. Начало обычно в возрасте до 5 лет. Частота обычно увеличивается с возрастом. Амблиопия встречается редко. Выделяют следующие фазы:
— Фаза 1. Один глаз поворачивается кнаружи при фиксации далеко расположенного предмета спонтанно, или если он прикрыт. Обычно это происходит, когда пациент утомлен, болен или его внимание рассеяно. Глаза устанавливаются в правильное положение после одного-двух миганий, или когда глаз открывается после прикрывания. При фиксации близко расположенного объекта положение глаз правильное. У пациентов часто бывает двоение, и они прикрывают один глаз, чтобы устранить второе изображение.
Фаза 2. Увеличение частоты экзотропии при фиксации далеко расположенного объекта. Экзофория начинает появляться при фиксации близко расположенного объекта.
Фаза 3. Имеется постоянная экзотропия при фиксации далеко и близко расположенных объектов.
2. Сенсорно-депривационная экзотропия. Глаз, который по какой-либо причине видит плохо, обычно отклоняется кнаружи.
3. Синдром Дуэйна, тип 2. Ограничение приведения одного глазного яблока с ретракцией глазного яблока и сужением глазной щели при попытке приведения. Редко бывает двусторонним.
4. Паралич III черепного нерва. Ограничения движений глазного яблока кверху, в медиальном направлении и книзу,обычно сопровождается птозом.
5. Заболевание глазницы (например опухоль, псевдотумор глазницы). Часто заметны экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока.
6. Myasthenia gravis. Птоз и ограничение подвижности глазного яблока могут быть различными в течение дня.
7. Недостаточность конвергенции. Обычно встречается у пациентов старше 10 лет. Затуманивание зрения вблизи, астенопия или двоение при чтении. Экзодевианция при фиксации близко расположенного предмета, но правильное положение глаз или небольшая экзофория при фиксации далеко расположенного предмета. Следует отличать от паралича конвергенции.
Экзотропия

ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Оцените остроту зрения каждого глаза с коррекцией и диафрагмой малого диаметра, чтобы исключить амблиопию.
2. Проведите оценку подвижности; ищите ограничение подвижности или признаки синдрома Дуэйна.
3. Используя призмы, измерьте экзодевиацию при всех основных направлениях взгляда при фиксации далеко расположенного предмета и в первичном положении (взгляд прямо перед собой), при взгляде на близко расположенный предмет.
4. Проверьте, нет ли экзофтальма, выполнив измерение экзофтальмометром Гертеля, если это необходимо.
5. Исследуйте зрачковые реакции, выполнив осмотр с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна; проверьте наличие причин для сенсорной депривации (если острота зрения низкая).
6. Определите рефракцию без циклоплегии. Рефракция при циклоплегии имеет меньшее значение.
7. Решите вопрос об обследовании на myasthenia gravis, если ее можно заподозрить при проявлениях утомляемости.
8. Решите вопрос о КТ (в аксиальной и корональной проекциях) или о МРТ глазницы и мозга, если подозревается патология глазницы или мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Во всех случаях корригируйте значительную аномалию рефракции и лечите амблиопию. См. 8.7 Амблиопия.
1. Интермиттирующая экзотропия.
Фаза 1. Тщательное наблюдение пациента.
Фаза 2. Для поддержания нормального бинокулярного зрения может быть показана операция на мышцах.
Фаза 3. В этот момент обычно решается вопрос об операции на мышцах. В отдельных случаях могут быть сформированы бификсация или периферическая фузия.
2. Сенсорно-депривационная экзотропия:
— Устраните причину, лежащую в ее основе, если это возможно.
— Лечите амблиопию любой этиологии. Операция на мышцах может быть произведена при манифестной экзотропии. Если на одном глазу имеется очень низкая острота зрения, для защиты второго глаза пациент должен постоянно носить защитные очки (с поликарбонатными линзами).
3. Синдром Дуэйна. См. синдромы проявляющиеся косоглазием
4. Паралич III черепного нерва. См. Изолированный паралич III черепного нерва.
5. Недостаточность конвергенции. См. Недостаточность конвергенции.+

Наблюдение
1. Если производится лечение амблиопии, см. 8.7 Амблиопия.
2. Если амблиопии нет, осматривайте ребенка повторно каждые 4-6 месяцев. Родителей и пациентов просят обратиться для осмотра раньше, если увеличивается угол отклонения, оно становится более частым, устойчивым, или пациент начинает периодически закрывать один глаз.